* الحقول المشار اليها بنجمة حمراء هي حقول اجبارية.

معلومات الدخول (إن هذه المعلومات اساسية لتتمكن من الدخول الى النظام لتقديم الشكوى)
اسم المشتكي *
كلمة المرور:*
تاكيد كلمة المرور:*
رقم الهوية/ جواز السفر:*
الجنس:*	ذكر انثى غير ذلك (مجموعات)
رقم الهاتف:*
البريد الالكتروني:
المحافظة:*	القدس الخليل بيت لحم أريحا و الاغوار رام الله والبيرة نابلس سلفيت قلقيلية طولكرم جنين طوباس والاغوار الشمالية شمال غزة غزة دير البلح خانيونس رفح خارج فلسطين غير ذلك
مكان الاقامة:*

معلومات التحقق
الرجاء اعادة كتابة الارقام التالية:*