* الحقول المشار اليها بنجمة حمراء هي حقول اجبارية.

معلومات الدخول (إن هذه المعلومات اساسية لتتمكن من الدخول الى النظام لتقديم الشكوى)
اسم المشتكي *
كلمة المرور:*
تاكيد كلمة المرور:*
رقم الهوية:
الجنس:*	ذكر انثى غير ذلك (مجموعات)
رقم الهاتف:*
البريد الالكتروني:
المحافظة:*	جنين طوباس طولكرم نابلس قلقيلية سلفيت رام الله والبيرة أريحا القدس بيت لحم الخليل شمال غزة غزة دير البلح خانيونس رفح غير ذلك
مكان الاقامة:*

معلومات التحقق
الرجاء اعادة كتابة الارقام التالية:*